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基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生化檢驗(yàn)現(xiàn)狀和改善措施

    但我們也要認(rèn)識(shí)到從“軟件”方面來(lái)講還有很長(zhǎng)的路要走，具體表現(xiàn)為儀器設(shè)備的使用上還存在明顯的不足，亟需提高人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平。

    就此我們走訪了全國(guó)各地區(qū)的具有代表性的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解到了許多現(xiàn)實(shí)的情況。具體到各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所配置的全自動(dòng)生化分析儀，具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

    1、國(guó)產(chǎn)化：目前全自動(dòng)生化分析儀的市場(chǎng)趨于成熟，以傳統(tǒng)的濕式全自動(dòng)生化分析儀為主，國(guó)產(chǎn)品牌的設(shè)備具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的醫(yī)院基本采用國(guó)產(chǎn)全自動(dòng)生化分析儀，普遍來(lái)說(shuō)廠家的售后培訓(xùn)和服務(wù)做的不夠。

    2、低通量：由于門(mén)診量不大，基本上采用200-400速的設(shè)備，800速以上的設(shè)備很少見(jiàn)。

    3、開(kāi)放式：即可以使用各種品牌的生化檢測(cè)試劑。大多數(shù)全自動(dòng)生化分析儀都采用經(jīng)銷商投放的模式，這種模式下經(jīng)銷商往往配備較為便宜的國(guó)產(chǎn)品牌試劑來(lái)爭(zhēng)取利益最大化，而且由于每個(gè)試劑生產(chǎn)商都有相對(duì)便宜的一種或幾種試劑，往往會(huì)出現(xiàn)一家醫(yī)院采用多個(gè)品牌生化試劑的現(xiàn)象。即使設(shè)備投放的合同期結(jié)束了，由于慣性的原因醫(yī)院也大都會(huì)繼續(xù)使用同樣的試劑。

    4、配套設(shè)備不齊全：從使用角度來(lái)講傳統(tǒng)的全自動(dòng)生化分析儀需要配備純水機(jī)、污水處理設(shè)備、UPS、離心機(jī)等設(shè)施設(shè)備， 但是從我們走訪的基層醫(yī)院的現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)很不理想。沒(méi)有一家醫(yī)院配置有污水處理系統(tǒng)，基本上都是用污水桶裝滿后直接倒入下水道；不到一半的醫(yī)院配置了純水機(jī)，有的使用自制蒸餾水，還有的使用桶裝飲用純凈水；配置UPS的醫(yī)院也很少，不到調(diào)查總數(shù)的20%；每家醫(yī)院都配置了離心機(jī)，因?yàn)樾枰苽涑裳宀拍軝z測(cè)，但我們發(fā)現(xiàn)很多離心機(jī)達(dá)不到使用要求，比如離心半徑太小、標(biāo)稱最高轉(zhuǎn)速4000轉(zhuǎn)/分而實(shí)際卻達(dá)不到等。

    以上幾點(diǎn)說(shuō)明想要在基層規(guī)范和有效的開(kāi)展臨床生化檢驗(yàn)（其他檢驗(yàn)也一樣），還需要從制定相關(guān)法規(guī)和提高上級(jí)部門(mén)監(jiān)管力度的方面來(lái)加以約束。從某種意義上來(lái)說(shuō)這個(gè)不難，也許幾個(gè)業(yè)內(nèi)專家和領(lǐng)導(dǎo)坐在一起就可以開(kāi)始著手解決。困難的是還需要提高基層從業(yè)人員的整體水平，而這是一項(xiàng)長(zhǎng)遠(yuǎn)而艱巨的任務(wù)。

    得益于國(guó)內(nèi)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，目前基層醫(yī)院檢驗(yàn)科所使用的設(shè)備從檢驗(yàn)原理和操作的角度來(lái)說(shuō)與大型三甲醫(yī)院基本沒(méi)有差別，這些設(shè)備都屬于專業(yè)化的設(shè)備，需要具有職業(yè)資格證的人員才能使用和出具檢驗(yàn)報(bào)告。根據(jù)我們調(diào)查走訪的多家基層醫(yī)院的情況來(lái)看，雖然操作者都具備檢驗(yàn)技師資格證，但專業(yè)素質(zhì)參差不齊，某種程度上講這與職業(yè)教育和高等教育的現(xiàn)狀有著必然的聯(lián)系。

    檢驗(yàn)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在學(xué)校內(nèi)很難做到理論與實(shí)際結(jié)合，真正的實(shí)踐也就是在那短暫的畢業(yè)實(shí)習(xí)期去各大醫(yī)院學(xué)習(xí)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，某些學(xué)校的畢業(yè)生甚至都沒(méi)有這樣的機(jī)會(huì)，這些人即使通過(guò)理論考試拿到職業(yè)資格證也很難直接上崗。對(duì)于大型醫(yī)院來(lái)說(shuō)，由于上級(jí)部門(mén)監(jiān)管力度強(qiáng)，行業(yè)精英匯集，檢驗(yàn)科室的強(qiáng)大實(shí)力會(huì)得以很好地保持和延續(xù)，新進(jìn)的檢驗(yàn)人員（一般都是優(yōu)秀的應(yīng)屆生）進(jìn)過(guò)“傳幫帶”可以較快地提高職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平。而那些偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)院本身就實(shí)力薄弱，對(duì)人才的吸引力也小，想要通過(guò)自身的發(fā)展來(lái)完善和提高其難度可想而知。

    還是以全自動(dòng)生化分析儀為例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用傳統(tǒng)的全自動(dòng)生化分析儀時(shí)會(huì)有以下幾方面的問(wèn)題，這些問(wèn)題點(diǎn)都將直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，恰恰這就是檢驗(yàn)之根本。

    1、使用規(guī)范化

    上文已經(jīng)提到過(guò)在設(shè)備配置方面的問(wèn)題，這些都會(huì)影響全自動(dòng)生化分析儀的使用。純水機(jī)可以說(shuō)是傳統(tǒng)生化分析儀的標(biāo)配，設(shè)備的清洗和生化檢測(cè)過(guò)程都會(huì)大量使用純水。自制蒸餾水人為因素太多很難控制，飲用桶裝純凈水更加難以保證質(zhì)量，這些都可能直接造成檢驗(yàn)結(jié)果的錯(cuò)誤；檢驗(yàn)污水里面含有多種有毒有害化學(xué)成分以及潛在的具有感染風(fēng)險(xiǎn)的物質(zhì)成分，污水處理設(shè)備也是必備的；離心機(jī)的規(guī)格如果不達(dá)標(biāo)，將會(huì)帶來(lái)固體成分分離不徹底的問(wèn)題，也會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果，還可能堵塞針管。

    2、設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)

    傳統(tǒng)全自動(dòng)生化分析儀需要嚴(yán)格的日常保養(yǎng)，儀器有很多的氣泵、閥門(mén)、比色杯等等部件，要定期清洗維護(hù)，保養(yǎng)不好的話故障概率較高?；鶎俞t(yī)院離大城市比較遠(yuǎn)，通常售后維修反應(yīng)時(shí)間很長(zhǎng)，可能一些小故障就需等待3到5天才能處理，嚴(yán)重影響日常工作。另外維護(hù)如果做得不好，即使設(shè)備沒(méi)出故障，也有可能影響檢驗(yàn)結(jié)果。下面是某基層醫(yī)院生化檢測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)圖片。

    3、設(shè)備不是每天開(kāi)機(jī)

    基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生化分析儀通常不會(huì)24小時(shí)開(kāi)機(jī)，一是由于樣本量太少，二是因24小時(shí)開(kāi)機(jī)儀器折舊太快，可能換一個(gè)燈泡就會(huì)花費(fèi)三個(gè)月生化檢驗(yàn)的利潤(rùn)。我們走訪的醫(yī)院大多數(shù)每周有兩天或者三天開(kāi)展生化檢驗(yàn)，其他時(shí)間設(shè)備關(guān)機(jī)。當(dāng)天的樣本收集起來(lái)，保存到開(kāi)機(jī)的時(shí)候才能檢驗(yàn)，這無(wú)疑會(huì)加長(zhǎng)檢驗(yàn)周期，如果收集的樣本保存不當(dāng)?shù)脑挷豢杀苊獾臅?huì)給檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性帶來(lái)很大影響。

    4、試劑包裝量太大

    試劑包裝通常為100ml以上，每個(gè)測(cè)試需要的試劑僅僅是50~200ul左右，也就是說(shuō)一個(gè)最小包裝的生化試劑通常要做幾百個(gè)到一千個(gè)以上的測(cè)試。這對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，基本上需要一個(gè)月有的甚至要半年才能使用完一個(gè)包裝。但是包裝開(kāi)封后冷藏的有效期通常為2周，考慮到成本因素醫(yī)院基本上都是用完為止，過(guò)有效期后的試劑性能將大大降低，嚴(yán)重影響結(jié)果準(zhǔn)確性。

    5、定標(biāo)問(wèn)題

    這里所說(shuō)的定標(biāo)問(wèn)題是與所使用的試劑品牌多樣化以及日常質(zhì)控有效性相互關(guān)聯(lián)的。大多數(shù)的試劑廠家隨試劑提供標(biāo)準(zhǔn)品，用來(lái)供用戶定標(biāo)時(shí)使用，這些標(biāo)準(zhǔn)品往往都是純品。大型醫(yī)院里面通常采用國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)品來(lái)進(jìn)行定標(biāo)，這些標(biāo)準(zhǔn)品一般是復(fù)合血清，針對(duì)不同的系統(tǒng)（設(shè)備和試劑）以及不同的試劑方法學(xué)會(huì)給出不同的標(biāo)準(zhǔn)值。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)濟(jì)方面的原因大都采用試劑廠商提供的純品來(lái)定標(biāo)，這樣往往很難消除基質(zhì)效應(yīng)的影響。第4點(diǎn)中提到的試劑開(kāi)瓶半個(gè)月后性能會(huì)顯著變化，需要頻繁定標(biāo)和質(zhì)控來(lái)進(jìn)行調(diào)整和監(jiān)控，從經(jīng)濟(jì)角度講也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做不到的。

     6、質(zhì)控問(wèn)題

    質(zhì)控和定標(biāo)問(wèn)題一樣，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用相同品牌國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品來(lái)做日常的定標(biāo)和質(zhì)控，將會(huì)取得很好的效果，溯源性能夠得到保證?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)往往做不到這一點(diǎn)，質(zhì)控品靶值的確定、質(zhì)控結(jié)果解讀、質(zhì)控失控后的標(biāo)準(zhǔn)操作等等這些對(duì)于基層從業(yè)者來(lái)說(shuō)都太過(guò)復(fù)雜繁瑣?，F(xiàn)在基層的衛(wèi)計(jì)部門(mén)已經(jīng)開(kāi)始加強(qiáng)對(duì)所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)方面的監(jiān)督和培訓(xùn)，這是很好的趨勢(shì)。

    綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展生化檢驗(yàn)的現(xiàn)狀不是很樂(lè)觀，規(guī)范化方面有很大的提升空間，其他的檢驗(yàn)項(xiàng)目大都也是相同的情況。

    一個(gè)很簡(jiǎn)單的例子：我們走訪的一家鎮(zhèn)衛(wèi)生院，檢驗(yàn)科有一位退休返聘的老同志，他之前是在市里的大醫(yī)院工作。來(lái)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，在院長(zhǎng)的支持下借鑒之前單位的經(jīng)驗(yàn)對(duì)檢驗(yàn)科進(jìn)行了一番改造，建立了規(guī)范化的管理制度，對(duì)在職檢驗(yàn)人員進(jìn)行了手把手系統(tǒng)的培訓(xùn)。這家醫(yī)院的檢驗(yàn)科水平是走訪的這么多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最過(guò)硬最為令人放心的，自然這家醫(yī)院的檢驗(yàn)結(jié)果也更加可靠。

    大力培養(yǎng)人才，提高基層醫(yī)療從業(yè)人員的待遇是必由之路，如果說(shuō)這些措施需要一個(gè)長(zhǎng)期的實(shí)施過(guò)程，不能解燃眉之急，那么在基層推廣POCT產(chǎn)品有望在較短的時(shí)間內(nèi)改善現(xiàn)狀，提高基層檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確性和可靠性。隨著國(guó)家醫(yī)改的推進(jìn)，使得基層衛(wèi)生投入加大，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)對(duì)快速便捷、簡(jiǎn)單易用的檢驗(yàn)需求不斷增長(zhǎng)，POCT是目前來(lái)看最能滿足這一趨勢(shì)的檢驗(yàn)手段。

來(lái)源：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)